Tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian perawatan kesehatan. Tanda vital dimasukkan ke pengkajian fisik secara menyeluruh atau diukur satu persatu untuk mengkaji kondisi klien. Penetapan data dasar dari tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin merupakan control terhadap kejadian yang akan datang. Kebutuhan dan kondisi klien menentukan kapan, dimana, dan bagaimana tanda vital diukur.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyusun sebuah diagnosis diferensial yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Pemeriksaan tanda-tanda vital terdiri atas:
1. Suhu
Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan yakni demam (di atas > 37°C). Suhu yang tinggi juga dapat disebablan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia juga dinilai. Untuk pemeriksaan yang cepat, palpasi dengan punggung tangan dapat dilakukan, tetapi untuk pemeriksaan yang akurat harus dengan menggunakan termometer. Termometer yang digunakan bisa berupa thermometer oral, thermometer rectal dan thermometer axilar.
| Pemeriksaan | Normal | Deviasi |
| Oral | 97 – 100 oF (36-37.8 oC) | < 97 oF atau >100 oF (< 36 oC atau > 38 oC) Demam, kedinginan, menggigil, gelisah |
| Rectal | 1 oF lebih tinggi dari oral | |
| Axilar | 1 oF lebih rendah dari oral |
2. Pernapasan
Pernapasan adalah tanda vital yang paling mudah di kaji namun paling sering diukur secara semberono. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang kaurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.
| Usia | Frekuensi |
| Bayi baru lahir Bayi (6 bulan) Toodler Anak-anak Remaja Dewasa | 35-40 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20 |
Gangguan dalam pola pernapasan
1. Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit
2. Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit
3. Apnea : Bila tidak bernapas .
4. Hiperpnea : peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.
3. Denyut Nadi
Denyut nadi (pulse) adalah getaran/ denyut darah didalam pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut ini dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya ada 9 tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu temporalis, karotid, apikal, brankialis, femoralis, radialis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis posterior.
Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri redialis dan karotid dapat dengan mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien tiba-tiba membuturk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi dengan cepat. Jantung akan menghantar darah melalui arteri karotid secara terus menerus ke otak. Bila curah jantung menurun secara signifikan, nadi perifer akan melemah dan sulit untuk diraba.
Berikut frekuensi jantung normal:
| Usia | Frekuensi jantung (denyut/menit) |
| Bayi Toodler Pra sekolah Remaja Dewasa | 120-160 90-140 80-110 75-100 60-90 60-100 |
4. Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang diberikan oleh darah terhadap dinding pembuluh darah arteri. Tekanan itu diukur dalam satuan milimeter mercury (mmHg) dan direkam dalam dua angka-tekanan sistolik (ketika jantung berkontraksi) terhadap tekanan diastolik (ketika jantung relaksasi).
Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskular perifer, volume darah, viskositas darah, dan elastisitas arteri. Berikut tekanan darah normal rata-rata:
| Usia | Tekanan darah (mm/Hg) |
| Bayi baru lahir 1 bulan 1 tahun 6 tahun 10-13 tahun 14-17 tahun Dewasa tengah Lansia | 40 (rerata) 85/54 95/65 105/65 110/65 120/75 120/80 140/90 |
5. Nyeri
Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengamalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yaitu resepsi, persepsi, reaksi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan ipuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medullah spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali simulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak mengintrepretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Pengukuran nyeri bersifat subyektif namun penting sebagai tanda vital. Dalam klinik, nyeri diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai '0' (tidak dirasakan nyeri pada pasien dapat dilihat dari ekspresi wajah pasien), hingga '5' (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien.
6. GCS (Glasgow Coma Scale)
Untuk pemeriksaan yang cepat (di ‘primary survey’) periksa tingkat kesadaran dengan ‘AVPU’. Tetapi untuk pemeriksaan detail, penggunaan GCS (Glasgow Coma Scale) lebih berguna untuk mendapatkan data yang lebih akurat. Pemeriksaan GCS sangat penting untuk memeriksa status neurologis khususnya di kasus trauma seperti cedera kepala.
Pemeriksaan ini dapat untuk menentukan tingkat keparahan cedera otak yang terjadi. Pemeriksaan ini menggunakan stimuli suara dan nyeri dan akan dinilai berdasarkan respon pasien (pembukaan mata, pergerakan motorik dan respon suara).
| Komponen | Respon | Nilai | Keterangan |
| Eye Opening | Spontaneous | 4 | Mata membuka secara spontan |
| To Voice | 3 | Mata membuka saat direspon oleh suara atau perintah | |
| To pain | 2 | Mata membuka dengan rangsang nyeri | |
| None | 1 | Tidak ada respon | |
| Verbal Response | Oriented | 5 | Orientasi baik; contoh pasien dapat menyebutkan nama, dan menyadari situasi di sekitarnya |
| Confused | 4 | Pembicaraan membingungkan; tidak dapat memberikan jawaban yang informatif, memberikan jawaban yang tidak berhubungan dengan pertanyaan | |
| Innapropriate speech | 3 | Pasien berkata-kata tetapi kacau tidak dalam susunan kalimat, dapat bersifat makian atau teriakan | |
| Incomprehensible speech | 2 | Suara yang tidak berarti (keluhan atau keterangan) tetapi bukan suatu kata | |
| None | 1 | Tidak ada response | |
| Motoric Response | Obeys Command | 6 | Secara spontan menggerakkan anggota badan sesuai perintah |
| Localizes Pain | 5 | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar