TTV dan GCS

Tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian perawatan kesehatan. Tanda vital dimasukkan ke pengkajian fisik secara menyeluruh atau diukur satu persatu untuk mengkaji kondisi klien. Penetapan data dasar dari tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin merupakan control terhadap kejadian yang akan datang. Kebutuhan dan kondisi klien menentukan kapan, dimana, dan bagaimana tanda vital diukur.

Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.

Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyusun sebuah diagnosis diferensial yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.

Pemeriksaan tanda-tanda vital terdiri atas:

1.    Suhu

            Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan yakni demam (di atas > 37°C). Suhu yang tinggi juga dapat disebablan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia juga dinilai. Untuk pemeriksaan yang cepat, palpasi dengan punggung tangan dapat dilakukan, tetapi untuk pemeriksaan yang akurat harus dengan menggunakan termometer. Termometer yang digunakan bisa berupa thermometer oral, thermometer rectal dan thermometer axilar.

Pemeriksaan	Normal	Deviasi
Oral	97 – 100 oF (36-37.8 oC)	< 97 oF  atau   >100 oF (< 36 oC atau  > 38 oC) Demam, kedinginan, menggigil, gelisah
Rectal	1 oF  lebih tinggi dari oral
Axilar	1        oF  lebih rendah dari oral

2.    Pernapasan

            Pernapasan adalah tanda vital yang paling mudah di kaji namun paling sering diukur secara semberono. Perawat tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang kaurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

Usia	Frekuensi
Bayi baru lahir Bayi (6 bulan) Toodler Anak-anak Remaja Dewasa	35-40 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20

Gangguan dalam pola pernapasan

1.                  Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit

2.                  Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit

3.                  Apnea : Bila tidak bernapas .

4.                  Hiperpnea : peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.

3.    Denyut Nadi

            Denyut nadi (pulse) adalah getaran/ denyut darah didalam pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut ini dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya ada 9  tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu temporalis, karotid, apikal, brankialis, femoralis, radialis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis posterior.

            Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri redialis dan karotid dapat dengan mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien tiba-tiba membuturk, area karotid adalah yang terbaik untuk menemukan nadi dengan cepat. Jantung akan menghantar darah melalui arteri karotid secara terus menerus ke otak. Bila curah jantung menurun secara signifikan, nadi perifer akan melemah dan sulit untuk diraba.

            Berikut frekuensi jantung normal:

Usia	Frekuensi jantung (denyut/menit)
Bayi Toodler Pra sekolah Remaja Dewasa	120-160 90-140 80-110 75-100 60-90 60-100

4.    Tekanan Darah

            Tekanan darah adalah tekanan yang diberikan oleh darah terhadap dinding pembuluh darah arteri. Tekanan itu diukur dalam satuan milimeter mercury (mmHg) dan direkam dalam dua angka-tekanan sistolik (ketika jantung berkontraksi) terhadap tekanan diastolik (ketika jantung relaksasi).

            Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskular perifer, volume darah, viskositas darah, dan elastisitas arteri. Berikut tekanan darah normal rata-rata:

Usia	Tekanan darah (mm/Hg)
Bayi baru lahir 1 bulan 1 tahun 6 tahun 10-13 tahun 14-17 tahun Dewasa tengah Lansia	40 (rerata) 85/54 95/65 105/65 110/65 120/75 120/80 140/90

 

5.    Nyeri

            Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Cara yang paling baik untuk memahami pengamalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut, yaitu resepsi, persepsi, reaksi.

            Stimulus penghasil nyeri mengirimkan ipuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medullah spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali simulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak mengintrepretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri.

            Pengukuran nyeri bersifat subyektif namun penting sebagai tanda vital. Dalam klinik, nyeri diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai '0' (tidak dirasakan nyeri pada pasien dapat dilihat dari ekspresi wajah pasien), hingga '5' (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien.

6.    GCS (Glasgow Coma Scale)

            Untuk pemeriksaan yang cepat (di ‘primary survey’) periksa tingkat kesadaran dengan ‘AVPU’. Tetapi untuk pemeriksaan detail, penggunaan GCS (Glasgow Coma Scale) lebih berguna untuk mendapatkan data yang lebih akurat. Pemeriksaan GCS sangat penting untuk memeriksa status neurologis khususnya di kasus trauma seperti cedera kepala.

            Pemeriksaan ini dapat untuk menentukan tingkat keparahan cedera otak yang terjadi. Pemeriksaan ini menggunakan stimuli suara dan nyeri dan akan dinilai berdasarkan respon pasien (pembukaan mata, pergerakan motorik dan respon suara).

Komponen	Respon	Nilai	Keterangan
Eye Opening	Spontaneous	4	Mata membuka secara spontan
	To Voice	3	Mata membuka saat direspon oleh suara atau perintah
	To pain	2	Mata membuka dengan rangsang nyeri
	None	1	Tidak ada respon
Verbal Response	Oriented	5	Orientasi baik; contoh pasien dapat menyebutkan nama, dan menyadari situasi di sekitarnya
	Confused	4	Pembicaraan membingungkan; tidak dapat memberikan jawaban yang informatif, memberikan jawaban yang tidak berhubungan dengan pertanyaan
	Innapropriate speech	3	Pasien berkata-kata tetapi kacau tidak dalam susunan kalimat, dapat bersifat makian atau teriakan
	Incomprehensible speech	2	Suara yang tidak berarti (keluhan atau keterangan) tetapi bukan suatu kata
	None	1	Tidak ada response
Motoric Response	Obeys Command	6	Secara spontan menggerakkan anggota badan sesuai perintah
	Localizes Pain	5

Airway, Breathing, Circulation...

I.                   Airway

Jalan nafas adalah yang pertama kali harus dinilai untuk mengkaji kelancaran nafas. Keberhasilan jalan nafas merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi proses ventilasi (pertukaran gas antara atmosfer dengan paru-paru. Jalan nafas seringkali mengalami obstruksi akibat benda asing, serpihan tulang akibat fraktur pada wajah, akumulasi sekret dan jatuhnya lidah ke belakang.

Pada orang yang sadar dan dapat berbicara dengan suara yang jelas, maka untuk sementara dapat dianggap bahwa airway dalam keadaan baik. Pernyataan di atas ini berlaku dengan syarat bahwa penderita berbicara jelas, tanpa ada suara – suara tambahan ( suara – suara lain saat menarik nafas ). Saat menarik nafas hanya terdengar bunyi udara masuk. Masalahnya adalah bahwa banyak penderita tidak dapat diajak berbicara karena kesadaran yang menurun atau pengaruh obat – obatan. Penilaian cepat airway pada penderita tidak sadar dapat dilakukan dengan cara : Lakukan pemeriksaan dengan :

·   Melihat

·   Mendengar

·   Meraba

Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah :

- sianosis (mencerminkan hipoksemia)

- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas)

- pernafasan cuping hidung

- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)

- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti nafas)

Taruhlah kepala kita (pemeriksa) di atas mulut penderita, dengan melihat miring ke arah kaki penderita. Mata kita melihat naik turunnya dada penderita, pipi kita meraba – rasakan hembusan udara dari mulut penderita dan telinga kita mendengarkan akan adanya bunyi pernafasan. Cara lain adalah dengan menaruh punggung tangan kita di depan hidung penderita untuk merasakan adanya hembusan udara. Cara ini hanya biasa dilakukan oleh orang yang berpengalaman.

            Apabila pernafasan berbunyi berarti airway tersumbat. Sumbatan ini belum sepenuhnya, masih ada udara yang dapat masuk – keluar, tetapi karena ada penyempitan, maka timbullah suara saat bernafas. Jenis – jenis bunyi yang dapat timbul adalah :

·         Mengorok (snoring), airway tersumbat oleh lidah atau jaringan – jaringan di tenggorokan. Perhatikan bahwa bunyi mengorok terutama terjadi saat mengeluarkan nafas.

·         Bunyi kumur – kumur (gurgling), disebabkan adanya muntahan isi lambung, darah, atau cairan lain yang mungkin ada di airway. Bunyi ini terjadi saat mengeluarkan dan menarik nafas.

·         Stridor, suara yang keras selama menarik nafas (inspirasi) kemungkinan karena laring yang membengkak dan menyumbat airway bagian atas. Bisa juga karena tersumbat sebagian (parsial) oleh benda asing.

Pada umunya lidah merupakan penyebab dari sumbatan airway pada penderita yang tidak sadar. Penderita yang kesadarannya menurun, pangkal lidahnya dapat jatuh ke belakang dan menyumbat airway, kemudian timbul bunyi mengorok. Usaha penderita untuk bernafas kemudian menghasilkan tekanan negatif yang menarik lidah, epiglotis atau keduanya ke dalam tenggorokan. Apabila kemudian dilakukan pernafasan buatan, maka lidah akan bertambah jatuh ke belakang, sehingga semakin tersumbat. Oleh karena itu, apabila akan dilakukan pernafasan buatan, airway selalu harus tetap terbuka.

 AIRWAY: Bukalah jalan udara

1. Letakkan pasien secara terlentang pada tempat yang kokoh.

2. Berlututlah di dekat pipi dan bahu pasien

3. Bukalah jalan udara pasien dengan memiringkan kepala ke belakang-mengangkat dagu. Letakkan telapak tangan anda pada dahi pasien dan dengan halus dorong ke bawah. Lalu tangan satunya gerakkan dagu ke depan untuk membuka jalan udara.

4.Periksa napas normal, dalam waktu tidak lebih dari 10 detik: perhatikan gerakan dada, dengarkan bunyi napas, dan rasakan napas pasien di pipi dan telinga anda. Jangan mengira bahwa hembusan napas pasien berupa napas normal. Bila pasien tidak bernapas secara normal atau anda tidak yakin, mulailah pernapasan mulut ke mulut.

II. Breathing

Kebersihan jalan nafas tidak menjamin bahwa pasien dapat bernafas secara adekwat. Inspirasi dan eksprasi penting untuk terjadinya pertukaran gas, terutama masuknya oksigen yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Inspirasi dan ekspirasi merupakan tahap ventilasi pada proses respirasi. Fungsi ventilasi mencerminkan fungsi paru, dinding dada dan diafragma.

Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :

- pergerakan dada

- adanya bunyi nafas

- adanya hembusan/aliran udara

Sangat penting bagi pemeriksa untuk mengenal tanda – tanda pernafasan yang tidak adekuat. Tanda pernafasan tidak adekuat adalah :

1.      Hitung frekuensi (laju) pernafasan dalam setengah menit, lalu kalikan angka 2. Pernafasan yang pasti tidak adekuat apabila kurang dari 8x / menit pada orang dewasa, kurang dari 10x / menit pada anak atau kurang dari 20x / menit pada bayi.

2.      Sesak : Meningkatnya usaha dalam bernafas. Pernafasan normal adalah tanpa usaha. Penggunaan otot perut secara berlebihan untuk bernafas, karena penderita memakai diafragma (sekat rongga dada) untuk memaksa udara keluar – masuk dari paru – paru.

3.      Sianosis : adalah perubahan warna atau kebiru – biruan pada kulit dan lapisan selaput lendir  (dapat dilihat pada bibir dan selaput lendir mata). Sianosis berarti terlalu banyak CO2. Sianosis yang jelas terutama akan terlihat pada kuku.

4.      Perubahan kesadaran. Apabila otak tidak menerima O2, maka pertama – tama penderita akan sangat gelisah, tetapi lebih lanjut penderita akan kehilangan kesadarannya (pingsan).

5.      Denyut jantung yang lambat atau sangat cepat yang disertai dengan jumlah pernafasan yang lambat.

III. Circulation

Sirkulasi adalah nama singkat yang berarti peredaran darah. Sebenarnya yang dimaksud adalah jantung dan semua pembuluh darah, baik pembuluh darah nadi (sistem arteri) maupun pembuluh darah balik (sistem vena). Kegagalan pada sistem jantung dan pembuluh darah ini dapat berakibat fatal, kadang – kadang dalam bilangan detik. Kita semua mendengar seseorang yang sedang mengerjakan sesuatu, jatuh, lalu meninggal. Ini kerapkali disebabkan gangguan jantung yang mematikan. Tindakan yang cepat dan tepat oleh seorang penolong mungkin akan menghindarkan penderita dari kematian. Sirkulasi yang adekuat menjamin distribusi oksigen ke jaringan dan pembuangan karbondioksida sebagai sisa metabolisme. Sirkulasi tergantung dari fungsi sistem kardiovaskuler.

Status hemodinamik dapat dilihat dari :

- tingkat kesadaran

- nadi

- warna kulit

Pemeriksaan nadi dilakukan pada arteri besar seperti pada arteri karotis dan arteri femoral.

Sirkulasi terdiri dari :

·         Jantung

·         Pembuluh darah yang terdiri dari pembuluh darah nadi dan pembuluh darah balik

·         Darah

CIRCULATION: Memulihkan sirkulasi darah

1. Letakkan bagian dalam salah satu tangan anda di atas bagian tengah dada pasien. Taruhlah tangan lainnya di atas tangan yang pertama. Jaga siku anda lurus dan posisi bahu anda tepat di atas tangan anda.

2. Gunakan berat badan bagian atas (tidak hanya lengan anda) ketika anda mendorong ke bawah (menekan) dada 4 –5,5 cm. Dorong kuat dan cepat-berikan dua tekanan tiap detik atau sekitar 100 tekanan tiap menit

3. Setelah 30 tekanan, miringkan kepala ke belakang-angkat dagu untuk membuka jalan udara. Bersiaplah untuk memberikan 2 pernapasan penyelamat. Jepit ujung hidung dan berikan napas ke mulut pasien selama 1 detik. Jika dada naik berikan napas kedua. Jika tidak naik, ulangi memiringkan kepala ke belakang-mengangkat dagu dan berikan napas kedua. Itu satu siklus. Jika ada orang lain selain anda, minta orang tersebut berikan dua napas setelah anda melakukan 30 tekanan. 4. Jika pasien tidak bergerak setelah 5 siklus (sekitar 2 menit) dan sebuah automated external defibrillator (AED) tersedia, bukalah kotak dan ikuti petunjuknya. Jika anda tidak terlatih menggunakan AED, petugas gawat darurat bisa membimbing anda dalam menggunakannya. Staf terlatih pada banyak tempat umum juga banyak tersedia. Gunakan bantal anak-anak untuk anak-anak usia 1 sampai 8 tahun. Jika tidak ada gunakan bantal dewasa. Jangan gunakan AED untuk bayi yang lebih muda dari 1 tahun. Jika AED tidak tersedia ikuti langkah no.5. 5. Ulangi CPR (Cardiopulmonary resuscitation)  sampai ada tanda pergerakan atau sampai personil medis gawat darurat mengambil alih.